介護保険制度の基礎知識
介護保険制度の基礎知識
介護保険制度は、高齢者の介護を社会全体で支えるために設けられた日本の社会保険制度です。2000年（平成12年）4月に施行され、それまで家族が中心となって担っていた介護の負担を、社会全体で分かち合うことを目的としています。少子高齢化が進む日本において、介護保険制度は非常に重要な役割を果たしており、多くの方がこの制度を利用しています。
この記事では、介護保険制度の仕組みや申請方法、利用できるサービスの種類と費用について、初めての方にもわかりやすく解説いたします。
介護保険制度の概要
介護保険制度は、40歳以上のすべての方が加入する公的な社会保険制度です。加入者（被保険者）が納める保険料と、国・都道府県・市区町村の公費（税金）を財源として運営されています。財源の内訳は、保険料が全体の50%、公費が50%となっています（2024年度基準）。
保険料は、第1号被保険者（65歳以上）の場合、市区町村ごとに所得に応じた段階別の金額が設定されており、年金から天引き（特別徴収）されるのが一般的です。第2号被保険者（40歳から64歳）の場合は、加入している健康保険（会社の健康保険や国民健康保険）の保険料に上乗せして徴収されます。
制度の運営主体（保険者）は市区町村および特別区で、お住まいの自治体が窓口となります。
被保険者の分類
介護保険の被保険者は、年齢によって2つに分類されます。それぞれサービスを利用できる条件が異なりますので、しっかり理解しておきましょう。
第1号被保険者（65歳以上の方）
65歳以上の方は全員が第1号被保険者となります。介護が必要になった原因を問わず、要介護認定（要支援認定を含む）を受ければ、介護保険サービスを利用することができます。加齢による体力の低下、転倒による骨折、認知症の発症など、理由に関係なく対象となります。
第2号被保険者（40歳から64歳の方）
40歳から64歳の医療保険加入者は第2号被保険者となります。ただし、サービスを利用できるのは、加齢に起因する「16種の特定疾病」によって介護が必要になった場合に限られます。
16種の特定疾病には、以下のようなものがあります。
- 末期がん（医師が一般に認められている医学的知見に基づき回復の見込みがない状態に至ったと判断したもの）
- 関節リウマチ
- 筋萎縮性側索硬化症（ALS）
- 後縦靱帯骨化症
- 骨折を伴う骨粗鬆症
- 初老期における認知症（アルツハイマー病、脳血管性認知症など）
- 脳血管疾患（脳出血、脳梗塞など）
- パーキンソン病関連疾患
- 脊髄小脳変性症
- 脊柱管狭窄症
- 早老症（ウェルナー症候群など）
- 多系統萎縮症
- 糖尿病性神経障害、糖尿病性腎症および糖尿病性網膜症
- 閉塞性動脈硬化症
- 慢性閉塞性肺疾患（COPD）
- 両側の膝関節または股関節に著しい変形を伴う変形性関節症
交通事故など特定疾病以外の原因で介護が必要になった場合は、介護保険の対象外となりますのでご注意ください。
要介護認定の流れ
介護保険サービスを利用するためには、まず「要介護認定」を受ける必要があります。認定の流れを詳しく見ていきましょう。
ステップ1：申請
お住まいの市区町村の介護保険担当窓口（または地域包括支援センター）に、要介護認定の申請を行います。申請には介護保険被保険者証（65歳以上の方）や健康保険被保険者証（40歳から64歳の方）が必要です。申請は本人のほか、家族やケアマネージャー、地域包括支援センターが代行することもできます。
ステップ2：認定調査
申請を受けた市区町村は、認定調査員（市区町村の職員や委託を受けた事業者のケアマネージャーなど）を派遣し、ご本人の心身の状態について聞き取り調査を行います。調査では全74項目のチェックが行われ、身体機能や生活機能、認知機能、精神・行動障害、社会生活への適応などが確認されます。調査は通常、ご自宅や入院先などで30分から1時間程度かけて実施されます。
ステップ3：主治医意見書
市区町村から主治医（かかりつけ医）に対して、意見書の作成が依頼されます。主治医意見書には、疾病や負傷の状態、特別な医療の必要性、心身の状態に関する意見などが記載されます。主治医がいない場合は、市区町村が指定する医師の診断を受けることになります。
ステップ4：一次判定（コンピュータ判定）
認定調査の結果と主治医意見書の一部の項目をもとに、コンピュータによる一次判定が行われます。全国一律の基準に基づき、要介護度の目安が算出されます。
ステップ5：二次判定（介護認定審査会）
一次判定の結果と認定調査の特記事項、主治医意見書をもとに、保健・医療・福祉の専門家で構成される「介護認定審査会」が二次判定を行います。審査会では、一次判定の結果を原案として、特記事項や主治医意見書の内容を加味し、最終的な要介護度が決定されます。
ステップ6：認定結果の通知
申請から原則30日以内に、認定結果が通知されます。認定結果は以下の区分のいずれかとなります。
- 非該当（自立）：介護保険サービスは利用できませんが、地域支援事業の介護予防サービスを利用できる場合があります
- 要支援1・2：介護予防サービス（予防給付）を利用できます
- 要介護1から5：介護サービス（介護給付）を利用できます。数字が大きいほど介護の必要度が高いことを示します
認定の有効期間は、初回の場合は原則6ヶ月（状況に応じて3ヶ月から12ヶ月）、更新の場合は原則12ヶ月（状況に応じて3ヶ月から48ヶ月）です（2024年度基準）。有効期間が満了する前に、更新申請を行う必要があります。
利用できるサービスと費用目安
要介護度に応じて、1ヶ月に利用できるサービスの上限額（区分支給限度基準額）が定められています。以下は2024年度基準の金額です。
| 要介護度 | 区分支給限度基準額（月額） | |---------|----------------------| | 要支援1 | 約50,320円 | | 要支援2 | 約105,310円 | | 要介護1 | 約167,650円 | | 要介護2 | 約197,050円 | | 要介護3 | 約270,480円 | | 要介護4 | 約309,380円 | | 要介護5 | 約362,170円 |
自己負担割合
介護保険サービスを利用した際の自己負担割合は、原則として費用の1割です。ただし、一定以上の所得がある方は2割、特に所得が高い方は3割の負担となります（2024年度基準）。
具体的には、65歳以上の方で合計所得金額が160万円以上（単身世帯で年金収入のみの場合、年収280万円以上に相当）の場合は2割負担、合計所得金額が220万円以上（同340万円以上に相当）の場合は3割負担となります。
高額介護サービス費
1ヶ月の自己負担額が一定の上限額を超えた場合、超過分が「高額介護サービス費」として後から払い戻されます。一般的な所得の世帯の場合、月額の上限は44,400円です（2024年度基準）。住民税非課税世帯の場合はさらに低い上限額が適用され、負担が軽減されます。
主な介護サービスの種類
介護保険で利用できるサービスは大きく分けて、居宅サービス、施設サービス、地域密着型サービスの3種類があります。
居宅サービス（自宅で受けるサービス）
自宅で生活しながら利用できるサービスです。
- 訪問介護（ホームヘルプ）：ホームヘルパーが自宅を訪問し、食事・入浴・排泄などの身体介護や、掃除・洗濯・調理などの生活援助を行います
- 訪問看護：看護師が自宅を訪問し、医師の指示のもと、健康状態の観察や医療処置、リハビリテーションなどを行います
- 訪問リハビリテーション：理学療法士や作業療法士が自宅を訪問し、心身の機能回復のためのリハビリテーションを行います
- 通所介護（デイサービス）：日帰りで施設に通い、食事・入浴・レクリエーション・機能訓練などのサービスを受けられます。介護者の休息（レスパイト）にもなります
- 短期入所生活介護（ショートステイ）：短期間（数日から最長30日程度）施設に宿泊し、食事・入浴・機能訓練などのサービスを受けられます。介護者の休息や冠婚葬祭時などに活用できます
施設サービス（施設に入所して受けるサービス）
施設に入所して、日常生活全般の介護を受けるサービスです。原則として要介護1以上の方が対象です。
- 特別養護老人ホーム（特養）：原則として要介護3以上の方が入所できる施設で、終身にわたって介護を受けられます。費用が比較的安いため入所待ちが多い施設です
- 介護老人保健施設（老健）：病院退院後のリハビリテーションを中心とした施設で、在宅復帰を目指します。入所期間は原則3ヶ月から6ヶ月です
- 介護医療院：長期にわたり医療と介護の両方が必要な方のための施設で、日常的な医学管理や看取り、ターミナルケアにも対応しています
地域密着型サービス
住み慣れた地域で生活を続けるためのサービスです。原則として、その市区町村に住んでいる方が利用できます。
- 認知症対応型共同生活介護（グループホーム）：認知症の方が少人数（5人から9人）で共同生活を送りながら、日常生活上の介護や機能訓練を受けられます
- 小規模多機能型居宅介護：「通い」「訪問」「宿泊」の3つのサービスを一つの事業所で柔軟に組み合わせて利用できます。顔なじみのスタッフから一体的にサービスを受けられるのが特徴です
福祉用具・住宅改修
- 福祉用具レンタル：車いす、特殊寝台（介護用ベッド）、歩行器、手すり（工事を伴わないもの）などを1割から3割の自己負担でレンタルできます
- 福祉用具購入：入浴補助用具、腰掛便座、簡易浴槽など、レンタルになじまない福祉用具を購入する際に、年間10万円を上限として費用の7割から9割が支給されます
- 住宅改修：手すりの取り付け、段差の解消、滑り防止の床材変更、和式便器から洋式便器への取り替えなど、自宅のバリアフリー化工事に対して、1住宅あたり20万円を上限として費用の7割から9割が支給されます（2024年度基準）
申請のコツと注意点
介護保険をスムーズに利用するために、知っておくと役立つポイントをご紹介します。
認定結果に不服がある場合
認定された要介護度が実際の状態と合っていないと感じた場合は、「区分変更申請」を行うことができます。区分変更申請は、認定結果の通知後いつでも申請可能です。申請後、改めて認定調査と審査判定が行われます。
申請中でもサービスを利用できる
要介護認定の申請を行ってから結果が出るまでの間も、「暫定ケアプラン」を作成することで、介護サービスを利用することができます。認定結果が出た後に、実際の要介護度に基づいて精算が行われます。ただし、認定結果が想定よりも低い要介護度となった場合は、超過分が全額自己負担になる可能性がありますので、ケアマネージャーとよく相談したうえで利用しましょう。
認定調査を受ける際のポイント
認定調査の際には、普段の状態を正確に伝えることが大切です。調査員の前では緊張して普段よりもしっかりした受け答えをしてしまう方も多いため、事前にメモを用意したり、普段の様子をよく知っている家族が同席したりすることをおすすめします。
ケアマネージャーの選び方
要介護1以上の認定を受けた方は、居宅介護支援事業所のケアマネージャー（介護支援専門員）にケアプランの作成を依頼します。ケアマネージャーは、利用者と介護サービス事業者の間をつなぐ重要な存在です。選ぶ際には、以下の点を参考にしてください。
- 話をしっかり聞いてくれるか
- 利用者の希望を尊重してくれるか
- 地域の介護サービス事業者について詳しいか
- 連絡が取りやすいか
- 相性が合うか
ケアマネージャーは途中で変更することも可能ですので、合わないと感じた場合は遠慮なく地域包括支援センターに相談しましょう。
まとめ
介護保険制度は、介護が必要になった方とそのご家族を支える大切な制度です。制度の仕組みを理解し、適切にサービスを利用することで、住み慣れた地域で安心して暮らし続けることができます。
介護について不安やお悩みがある方は、まずはお住まいの地域包括支援センターに相談されることをおすすめします。地域包括支援センターは、高齢者の総合相談窓口として、介護保険の申請支援からサービスの利用調整まで、幅広くサポートしてくれます。
※本記事は一般的な情報提供を目的としており、個別の状況に関するアドバイスは専門家にご相談ください。
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介護そっとねっと編集部
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